羅東鎮 博愛醫院 (打錯針案)誤打盤尼西林

羅東鎮 博愛醫院 (打錯針案)原委:1)指黃姓護士把鄰床使用的盤尼西林，誤打到陳賜聰的點滴精密輸液器，導致病患休克及全身器官衰竭。2)護士貪圖方便，拿其他病患的藥袋來注射點滴，裡頭殘存盤尼西林，造成這位民眾嚴重過敏休克昏迷.引起嚴重藥物過敏，

*鎮民陳賜聰(腳受傷蜂窩性組織炎)+黃姓護士+醫院執行長許子文+主任醫生林志銘.

*何謂「三讀五對」?給藥標準程序+落實打針步驟

更新日期:2009/07/22 04:09 記者江志雄／羅東報導

宜蘭縣羅東鎮民陳賜聰疑被羅東博愛醫院黃姓護士打錯藥，目前重度昏迷，院方昨天向家屬致歉，承諾全力搶救，並負擔所有的醫療費用；黃姓護士將持續請假，院方表示，會做適當懲處。

宜蘭縣衛生局昨天邀請羅東博愛醫院、陳賜聰家屬，到博愛參加協調會，由院方說明事發經過，當時值班的黃姓護士也出席協調會，過程沒有對外開放。

羅東博愛醫院初步調查，仍指黃姓護士把鄰床使用的盤尼西林，誤打到陳賜聰的點滴精密輸液器，導致病患休克及全身器官衰竭。陳賜聰昏迷指數4，有生命現象、血壓穩定，但要仰賴呼吸器維持性命。

會後，醫院執行長許子文向陳賜聰家屬致歉，陳賜聰的兒手陳嘉偉說，他們祈求父親儘快甦醒，院方要盡力搶救；至於是否接受院方道歉？家屬說，現在救人最重要，其他的事沒想那麼多。

打錯針！醫改會：藥品包裝太像、警語不明顯易出錯

更新日期:2009/07/21 18:45 張順祥

宜蘭羅東博愛醫院，因為護士打錯針，導致病患嚴重昏迷，至今仍未清醒。台灣在醫療制度以及管理上存在哪些問題？台灣醫療改革基金會研究發展組組長朱顯光認為，問題出在藥物生產及包裝太像。朱顯光21日接受央廣福爾摩沙日誌節目專訪時說：

『(原音)我們可能同一個廠商，他生產的藥其實包裝都非常的像，可能這廠商生產了100種，可能只有小小的英文字稍微不一樣，所以其實要護士在很忙的過程中核對名稱是非常難。』

朱顯光還說，另一個問題出在藥品包裝。台灣藥商通常出產大包裝藥品，大包裝的藥品分成小包裝時，小包裝藥品上沒有完整的標示和警語，核對工作都落到第一線護士身上。護士常因為太忙，一不注意就容易出錯，導致意外發生。

護士圖方便給錯藥 小傷變命危

更新日期:2009/07/21 16:46

重大醫療疏失！有民眾腳受傷蜂窩性組織炎住進羅東博愛醫院，沒想到護士貪圖方便，拿其他病患的藥袋來注射點滴，裡頭殘存盤尼西林，造成這位民眾嚴重過敏休克昏迷指數只有三，生命垂危！再多的淚都喚不回健康的爸爸，醫院加護病房外頭，陳先生的家屬情緒激動的指控醫院草菅人命，居然將病房內B床和C床的藥物搞混，讓原本只是小腿割傷感染蜂窩姓組織炎的陳爸爸，因為院方給藥錯誤，引起嚴重藥物過敏，現在只能躺在加護病房，全身插滿急救管靠著維生儀器來維繫生命。

陳太太對自己要求先生來看病非常自責，眼淚止不住掉了下來，因為先生對盤尼西林過敏，事前就告訴醫師，沒想到護士還是把鄰床病患接受的抗生素，打進陳先生的點滴裡，而使用的藥物剛好是誘發過敏的盤尼西林，全家人抱在一塊痛哭，而被指控給錯藥的護士已經請假，不敢現身，護理長表示這名護士在醫院服務多年，沒想到會發生這樣的失誤。醫院雖然坦承疏失，但醫護人員一時的疏忽，造成無法彌補的傷害，原本的小傷到了醫院卻變成了重傷，還有生命危險，再多的賠償和道歉對家屬們來說已經沒有意義，現在他們只希望奇蹟出現，可以讓昏迷的爸爸甦醒，一家團聚。

護士打錯藥 受害病患仍重度昏迷

更新日期:2009/07/21 12:35

宜蘭羅東博愛醫院夜班護士加錯藥，導致一名腳傷住院的63歲病患爆發過敏性休克，陷入重度昏迷。醫院表示，這名陳姓男子今天的昏迷指數為4分，腎功能尚未恢復，整體病況和昨天相似；家屬對於病況始終沒有起色傷心不已，憤恨難平的怒控醫院草菅人命，要求院方及衛生主管單位，從重處分造成這項醫療疏失的醫護人員。

羅東博愛醫院表示，陳姓男子目前仍在加護病房，腦部斷層顯示有腦腫現象，腎功能受損正接受洗腎透析治療，由於腦部曾經一度缺氧，意識尚未恢復。

這起病房護士打錯藥、導致住院病患因為對盤尼西林藥物過敏，從輕度腳傷變成多重器官受損衰竭、重度昏迷的醫療糾紛案件，由於涉及就醫安全，引起民眾廣泛注意，紛紛對受害病患及家屬的處境表示同情

「三讀五對」沒落實　打錯藥病患昏迷

更新日期:2009/07/21 12:03 簡大程

宜蘭一名60歲陳姓男子，因為工作受傷，引發蜂窩性組織炎，住院治療卻發生護士加錯藥的事件，明明陳先生跟醫院說，他對盤尼西林過敏，但大夜班護士，竟然將隔壁床的病患，含有「盤尼西林」的抗生素，打入陳先生的點滴中，造成陳先生嚴重過敏休克，昏迷指數只剩下3，直到現在還在加護病房急救！

陳太太：「是我叫他來，他還在做事啊！」

丈夫單純來醫院看腳傷，現在卻只能靠儀器維持呼吸，陳太太悲痛又自責。陳太太：「來到這好幾天，就說他們打錯藥，已經是送去加護病房了，我也不知道今天叫他來，會變成這樣！」

這個月8日，62歲的陳先生工作時，左小腿割傷紅腫，擔心丈夫傷口感染，陳太太要他去看醫生，被診斷後已經是蜂窩性組織炎，沒想到12日陳先生卻陷入昏迷。

追查發現，明明知道陳先生藥物過敏，護士卻誤將隔壁床病人，含有盤尼西林的抗生素，加到她丈夫的點滴中，才90秒，就造成陳先生嚴重過敏休克，如今昏迷指數只剩下3。

陳先生的兒子：「所謂的負責人員，或者是所謂的高層，跟我們說任何一句話、解釋的話、道歉的話，一句都沒有！」陳太太：「哪一個護士打錯針？都不知道，都沒出來。」

羅東博愛醫院主任林志銘：「因為患者也比較多，所以她(護士)在加藥的時候，她才意識到，可能一個閃神。」

打錯針的護士已經在醫院7年還算資深，同事大感驚訝；不過，發生意外的樓層，只有4名值班護士，卻有57名住院病人，護士和病人比例是不是偏高？另外，護士可能也沒確實執行「三讀五對」的給藥標準程序。

打針步驟沒落實，面對這些疏失，院方也只消極的說，先搶救再內部檢討，但眼看陳先生嚴重昏迷，怎麼讓人茍同。