精神障礙暴力犯罪之現況 P1 周煌智醫師

精神障礙暴力犯罪之現況 P1

周煌智醫師  高雄市立凱旋醫院成人精神科主任

摘要

精神病患一直被烙上危險與恥辱的象徵，當不幸發生暴力意外事件時，媒體也常加以渲染，更增添了精神病患的標籤化、污點化；然而，犯罪行為是一個混合生物、社會心理與情境等眾多因素的複雜問題，各類精神障礙在暴力犯罪中常成為討論的課題；雖然精神病患犯罪的比例比社區族群的一般人高；但是大部分的精神病患在經過積極的治療後，已無攻擊性，因此，瞭解病患發生暴力的原因予以預防與治療，是比一味的排斥病患來得有用。

國內外資料的統計:住院精神疾患中約有20~63%具有攻擊性行為，有自殺企圖者約有11-50%。精神分裂疾患的暴力發生率因定義、診斷要件與暴力偵測不同的關係而有2-63%的估計。雖然各類精神病的暴力行為以精神分裂病患的居多數，但以所佔的精神病患比例而言，則以反社會人格違常、器質性精神病或物質成癮/濫用者居多。近年來社會熱門話題---性犯罪與家庭暴力犯罪的加害人少有或雖有精神疾病診斷，但與觸犯妨害性自主罪或家庭暴力犯罪無因果關係或雖有因果關係，但僅為其整體犯罪行為的一部份：例如反社會行為人格違常者犯強盜併強制性交。

當精神病患或疑似精神病患涉案時，常必須經過司法精神鑑定其刑責能力。在國內精神鑑定之重要工作，首要解決刑法第十九條是否心神喪失與精神耗弱兩大難題，精神衛生法的立法通過後，強制就醫鑑定更是保障病患人權、兼顧社會安全的一道不可或缺的司法醫療程序；邇來性侵害犯罪與家庭暴力的防治與處遇計劃的鑑定更是精神醫學新興的議題，這四種不同的鑑定有必要加以釐清，並透過定期司法與精神醫療專業人員的開會討論，可以適時釐清精神障礙的暴力犯罪的行為能力與精神障礙的可能因果關係。

關鍵詞：精神障礙 暴力犯罪

貳、本文

一、前言

長久以來，精神病患一直被烙上危險與恥辱的象徵，而任其躲在陰暗的角落裡，或從此關入收容機構，不幸發生暴力意外事件時，媒體也常加以渲染，更增添了精神病患的標籤化、污點化（註1），另一方面，許多對於精神病患犯罪無罪的迷思，例如：『我是瘋子，打人無罪、我有精神分裂病的診斷書，所以犯法也不會被關…。』更增添社會大眾對於精神病患的排斥與恐懼。然而，犯罪行為是一個混合生物、社會心理與情境等眾多因素的複雜問題，各類精神障礙在暴力犯罪中常成為討論的課題；雖然，精神病患犯罪的比例比社區族群的一般人高（註2）；然而，大部分的精神病患在經過積極的治療後，已無攻擊性，持續性的社區追蹤與復健治療更能有效的提昇病患的職業功能與社交能力，因此，瞭解病患發生暴力的原因予以預防與治療，是比一昧的排斥病患來得有用。

一、    精神、行為障礙犯罪盛行率

據Swanson et al（註3）在社區一年研究裡，一般人暴力發生率約為3.7%；其中男性為5.29%，女性為2.9%。而自殺的發生率視不同地區，每十萬人有4-46人不等（註4），我國則每十萬人約有10-20人（註5）。國內外資料的統計:住院精神疾患中約有20~63%具有攻擊性行為（註6-11），有自殺企圖者約有11-50%（同註4-5，12）。精神分裂疾患的暴力發生率因定義、診斷要件與暴力偵測不同的關係而有2-63%的估計（同註6-11）。Modestin 等人（註13）發現瑞典的男性精神分裂病患在急性期時，比一般族群有較高的身體犯罪及侵犯財物犯罪的情形，至於慢性的精神分裂患者之犯罪類刑責與一般人口無異。Myers and Dunner（註14）研究急性住院病人暴力發現以藥物濫用的病人自殺及對外攻擊較高。Cheung et al. （同註11）研究澳洲維多利亞一家大型精神專科醫院的病房暴力發生率，結果顯示每年平均每100位病人有97.6件的身體攻擊事件，且有高達62.8%的暴力年發生率。瑞典學者Lindqvist P, Alleck P在Stockholm對644名精神分裂病患者十四年的追蹤發現男性患者的犯罪率與一般人口一樣，但女性則為兩倍，且暴力犯罪率為一般人口的四倍，顯然精神分裂病人之暴力性是不能忽視的（註15）。周煌智等（同註6）研究南台灣最大一所精神專科教學醫院顯示：每千住院人日有10.81人次攻擊事件發生。在研究攻擊者方面，Swanson et al（同註3）在社區調查發現男性為女性的二倍，年輕及低社經較易有暴力行為，且物質濫用者比其他人有非常顯著使用暴力。Pearson et al（註16）回溯性分析住院精神疾患暴力事件發現男性、小於45歲及診斷為精神分裂病者較有暴力。Fairley et al（註17）研究紐西蘭精神疾患發現暴力較常出現在精神分裂病人身上。Mullen（註18）則表示某些類型的精神疾病患者，特別是精神分裂症患者之暴力行為雖然較高，但這樣的個案多是由於治療或社區監護不足造成。稍後，Wallance et al（註19）認為雖然精神分裂病患與情感型精神病患的犯罪行為或許略有增加，但這是可能導因於物質濫用所致。Cooper and Mendonca （同註8）以前瞻性方法在老年精神病房做精神疾患暴力攻擊護士的研究發現，雖然最常見的診斷為精神分裂病，但若以分率計算，則智能不足與癡呆症居多。Ng et al （註20）與周煌智等人（同註6）皆發現病房過度擁擠與病房暴力行為，特別是口頭暴力具有明顯的相關。對於暴力、犯罪和精神疾病相關性的研究，自八十年代末期，已有較快速的進展，例如： Krakowski et al（註21）回顧精神病理在暴力發生的角色，認為暴力行為的計畫、嚴重性及強度是依精神病理而定，其中又以人格違常最多。另一方面，Hafner和Boker (註22)研究精神病的暴力犯罪，直接導因於被害妄想的佔16％，嫉妒妄想佔15％，與妄想有關的報復行為佔40％，只有20％則為無特定目的或原因。Hodgin et al（註23）以丹麥人作為研究的對象，發現具有精神科診斷的病人接比非病人的相對犯罪危險率高出2.71至11.27倍。其中又以主要精神病、反社會人格違常、酒精與藥物濫用、及智能不足較為顯著。楊添圍等人（註24）針對台灣北部某精神專科教學醫院二十年間所接受的刑事鑑定209精神分裂個案中急性期之精神分裂病患較非急性期患者呈現較高機會之殺人或傷害等人身犯罪行為與強盜之財產犯罪行為。人身犯罪行為之對象大多數為家庭成員或是近親。非急性期之精神分裂症患者則傾向發生偷竊行為。因此，適當的精神醫療介入對於降低犯罪行為與家庭成員的壓力極為重要。

近年來，性侵害犯罪的嚴重性已成為台灣治安的一大隱憂，而廣受社會各階層的強烈關心與注意。因此，如何瞭解與處置這些性侵害加害人乃成為相當重要的社會、司法與精神醫學問題（註25）。性侵害犯罪發生受限於被害者基於顏面等因素不願報案而明顯低估。根據英國犯罪調查（British Crime Survey， BCS）指出：僅約五分之一的15歲以上女性受性攻擊曾報案，也僅約五分之一比例的性侵害加害人為警方所知。同時，高達80﹪的性犯罪並未被報告（註26）。根據美國司法部（United States Department of Justice）的研究（註27-28）：未治療的性侵害加害人，在釋獄後3年的追蹤，其累犯率（recidivism rate）約60﹪，而當經完全的特殊治療後，其累犯的比率則降為15﹪～20﹪。其他學者研究性侵害犯罪再犯率在6-80%之間（註29-32）。在台灣，周煌智（註33）調查獄內性侵害加害人發現具有性侵害犯罪前科者約17％左右，而受害人在2人以上者約24％左右。

在國外，過去二十年中『親密性暴力』（intimate violence）從所謂的禁忌中逐漸被討論，使得發生在家庭內的虐待妻子、兒童虐待、性虐待等事件，成為開始被注意的社會問題（註34）。根據內政部民國八十八年七月至九十年十月間全國家庭暴力防治中心婦女服務案件統計（表一）其通報件數之多令人咋舌，而申請保護令與緊急安置件數急速成長，許多家暴實務工作者與研究者皆為此大為驚心並喻為冰山一角；換言之，實際發生的案件應比官方統計數字高出許多。

表一、內政部家庭暴力防治中心婦女服務案件統計表88.07—90.10

	通報件數	保護令	諮詢件數	緊急安置件數	開案件數
88.07—89.01	12836	3307	39941	51	9225
89.02—89.12	26866	7450	79054	806	15050
90.01—90.10	29368	8491	114691	1307	26900
合  計	69070	19248	233686	2164	51175

此法實施的前二年，至少已有三萬七千戶以上家庭接受這個家庭暴力防治網絡的服務。根據台中縣政府家庭暴力防治中心針對民事保護令滿意度調查顯示，有百分之七十一的家庭暴力被害人在收到保護令後，沒有再遭受暴力的侵犯，有百分之六十一的被害人認為保護令有發揮功能，有百分之七十一的被害人的家人贊成被害人申請保護令且認為確實達到終止暴力之目的；有百分之五十七的加害人在法院核發保護令後，暴力行為減少了，顯示保護令確實發揮終止暴力的目的（註35）。

三、常見的四種精神、行為障礙鑑定法源依據與鑑定原則

（1）精神鑑定

精神衛生法第二十條規定（註36）：『……犯罪嫌疑人如有精神疾病或疑似精神疾病者，得由司法機關送請精神鑑定，鑑定應由二位以上專科醫師為之。………。』當個體因失卻控制而犯罪的人，其行為時之精神狀態究屬正常與否？是否出於一時的精神障礙？或是行為能力的缺損是否已達不能處理自己事務的狀態？諸如此類狀態的判定，是為精神鑑定的主軸，亦為司法精神醫學的樞要。而 林憲 教授認為司法精神醫學，即在「處理在精神醫學領域中與精神障礙有關的各種法律問題，故又稱為法制精神醫學（legal psychiatry）」（註37）。因此可知精神鑑定即是在「應用精神醫學的專業知識，對涉及法律問題的精神障礙者，做為行為之精神狀態的判斷」。

（2）      

強制就醫鑑定

精神衛生法第二十一條規定（註38）：『……前項嚴重病人不接受全日住院治療時，經由二位以上專科醫師鑑定，經書面證明有全日住院治療之必要者，應強制其住院；….。』。此類鑑定主要為精神治療需要與否的強制鑑定，是一種暴力防治的鑑定，同時，此類鑑定暴力行為應與精神狀態（怪異思想與奇特行為）有因果關係，且限於明顯脫離現實的精神病人，以避免過度侵犯人權。

（3）       性侵害加害人裁判前鑑定

刑法修正案的第九十一條之一：「犯第二百二十一條至第二百二十七條、…….之罪者，於裁判前應經鑑定有無施以治療之必要。有施以治療之必要者，得令入相當處所，施以治療。」（註39）。事實上，不管是立法的原意、法條的強制性、鑑定的目的與內容涉案之精神病犯精神鑑定皆不同於性侵害加害人裁判前鑑定，裁判前鑑定，在本質上是一種犯罪預測的概念，McGrath（註40）指出：為了要製作性犯罪者的策略計畫，「治療的順從度」（amenability to treatment）及「危險因子」（risk factors），是兩項必須檢視的中心議題。但是在決定策略計畫前，危險評估（risk assessment）是最重要的前置作業之一。因此，在治療前必須有良好的診斷評估。其次，性侵害加害人是一個多重因素所決定的異質性團體，因此必須針對個案加以分類治療（註41-43），第三，治療策略的目標在於終身控制而非治癒（註44）。亦即當性侵害加害人身處高危險再犯情境時，自我的控制愈好，則再犯的可能性就愈低。因此診斷評估其有無治療的必要就不是單純的精神疾病診斷，而是考慮其再犯的可能性高低，以及涉案所導致的危險性而定（同註25）。台灣精神醫學會家庭暴力暨性侵害治療小組亦根據上述原則製作一份有無治療必要的參考手冊。

（4）家庭暴力相對人裁定前處遇計畫鑑定精神、行為障礙鑑定

家庭暴力防治法第三十條規定（註45）法官可以強制家庭暴力相對人接受處遇計畫，以避免再次產生家庭暴力。但在幾場座談會上，有法官提及他們無法判斷加害人需接受何種特定治療或輔導，及其治療期程、次數，因此需要醫療或心理衛生專業體系先評估加害人的精神、心理狀態、認知及危險再犯部份（註46）。為讓加害人處遇計畫保護令的良好美意可以落實，和克服法官因無從判斷加害人是否核發處遇計畫保護令或其內容，於民國八十九年家庭暴力防治委員會第二次委員會中，由司法院民事廳提案委請內政部家庭暴力防治委員會統籌協調，研擬相關流程並規劃相關配套措施，以為落實加害人處遇計畫。在所修正的「家庭暴力加害人處遇計畫規範」中，建立家庭暴力相對人之鑑定機制，於各縣市家庭暴力防治中心成立鑑定小組，以接受法院囑託辦理相對人之裁定前鑑定工作，提供法官核發加害人處遇計畫可參酌依據之專家意見。是否實施處遇計畫鑑定的重要目的是決定案主本身是否需要接受處遇計畫，以及接受處遇計畫是否能夠降低家庭暴力行為的發生，進而積極的促進家庭和諧。因此，本質是一種或然率的推估，以現有所能掌握的證據預測未來狀態，且透過某種介入力量可以導致原先不良預測值改變成所想要的結果。因此，鑑定的重點如何說明以現有基礎可以預測相對人可能再次發生暴力的機率，且透過所建議的處遇計畫可以有效的降低再次發生家庭暴力的危險性，進而促進家庭和諧，因此，此類鑑定的首要精神是評估再犯性高低與暴力危險嚴重度（註47）。

四、案例分析

案例一：某甲為一27歲未婚男性。因多次在家縱火，遭檢察官以公共危險罪起訴，並因為精神異常先由<span style="FONT-SIZE:14pt;COLOR:bl