家庭暴力事件驗傷診斷書(有表格)下載(續編)

 

http://5370885.ylshb.gov.tw/form/index-1.php?m=3&m1=4&m2=17&id=21

 雲林縣衛生局

 

（醫療機構名稱）         受理家庭暴力事件驗傷診斷書（參考格式）            97年8月12日衛署醫字第0970209711號
姓名			性別	□女  □男	出生	民國   年   月   日
職業			身分證　字號		病歷號碼
住址					電話
驗傷時間	民國　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
受害人主訴	事件發生時間	民國　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
	身體傷害描述
	依受害者主訴，以何種外力造成之傷害（徒手、工具或不詳）
︵受傷之部位形狀程度︶ 身分證字號欄：若無身分證則可填居留證號碼或護照號碼。 檢查結果	頭面部
	頸肩部
	胸腹部
	背臀部
	四肢部
	陰部
	其他部位	第1頁

身分證字號欄：若無身分證則可填居留證號碼或護照號碼

 

︵請以紅筆正楷註記損傷位置及程度等︶   驗傷解析圖

正面 背面

中華民國

年　　　　月　　　　日

院長　　　(負責醫師)

(簽章)

科主任　 (主治醫師)

(簽章)

檢診醫師

(簽章)

醫院（診所）地址：

第2頁 (加蓋關防或印信)

 

受理家庭暴力事件驗傷診斷書

此表格需填上個人姓名、性別、出生日期、職業、身分證字號、病歷號碼、住址及電話這些個人資料外，其餘則是驗傷內容，如驗傷時間、事件發生時間、身體傷害描述、依受害者主訴，以何種外力造成之傷害（徒手、工具或不詳），其中又包括了頭面部、肩頸部、胸腹部、背臀部、四肢部、陰部、其他部位等，而表格下方又附有驗傷解析圖供註記。