到底誰才有精神病？精神醫學新發展問題重重(轉貼)

到底誰才有精神病？

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精神醫學新發展問題重重
文　黃靜華

精神醫學大概是近數十年來發展最神速的醫學類別。這標誌著精神疾病被重視，精神病患能得到更好的照顧；但它發展的方向卻有很大的爭議。

最近一版的《精神疾病的診斷及統計指南》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）在5月開始臨床測試，預計在 2013年出版。它被視為精神疾病診斷的「聖經」，一旦問世，未來至少十年，醫師都將據以診斷、用藥，也就是說，精神疾病及醫學的面貌，由它來定義。

這一版的診斷指南，正反映著近30年來該醫學發展的最大特徵──大量新病種的出現。上一次改版在1994年，較之1952年的第一版指南，病種增加了1.5倍，頁數是原來的六倍，將問世的版本將維持這樣的趨勢。

「性慾異常亢進」  新病種？

新的指南中將出現一個新的類別，稱為「行為上的成癮」（behavioral addict）。 說是新類別，它結合了「賭博」、「上網」、「購買」等許多成癮病徵，其中包括拜「老虎伍茲」之賜而成名的「性慾異常亢進」（hypersexual disorder）。

在原有類別中也新增了許多病種，「情緒調節功能失常」（temper dysregualtion disorder）是其中之一，多出現在青少年，病徵為突然地因不滿而出現的言語上或肢體上的暴力行為。「飲食異常」（binge eating disorder）也是其一， 多發生於女性，通常是在獨自一人時, 大量地攝取食物，即使到了討厭自己的程度，也停不下來。

在這兩個例子上，精神病理學家的用意是好的，他們試圖辨識症狀的輕重，好更精確地診斷及用藥。如「情緒異常」是從較嚴重的「躁鬱症」（bipolar disorder）中分出來。「飲食異常」則處於「暴食症」（bulimia）及「厭食症」（anorexia）之間，但批評者指出，好的用意並不保證就是對的決定，或就會有好的結果。

最特殊的一個發展方向是走向預防。「預防勝於治療」是醫學領域的終極目標，目前已發展出的是對先期精神分裂症的預防。由於精神分裂症好發於20到25歲之間，這項診斷便以十多歲、有相關家族病史的特定族群為目標；如果診斷出將來有發病的可能性，就開始投藥。在該領域具翹楚地位的麥克葛拉珊醫生（Dr. Thomas McGlashan）指出，這是精神醫學界革命性的一步。

就怕過度診斷和誤診  未得其利先受其害

問題在最表面的層次，是過度診斷的可能性。誰都有過突然的情緒失控，青少年尤其如此。他們原就處於叛逆、對諸事不滿的階段，人格也尚未成形。杜克大學教授艾倫‧法蘭西斯（Allen Frances）表示，診斷指南要求不輕易診斷，也不會將六歲以下的孩子列入情緒異常的診斷範圍內。但他同時承認，訓練不夠的心理醫生可能無法精確分辨到底是腦中的化學物質失衡，或只是管教問題。

「先期精神分裂症」的診斷就更是問題了。這些「病患」事實上還不是病患；在診斷上「偽陽性」（false positive）或誤診的可能性更高。精神病學家保羅‧羅伊（Dr. Paul Roy）估計，依據診斷指南中的標準，每四個被確定有此病症的孩子中，會有三個是誤診。另一個研究指出，只有20％到35％的病例，日後真的會發展出精神分裂症。而因為該診斷而服藥的孩子，平均每個月將增重1.5公斤，會不會發病不知道，卻先提高了罹患糖尿病及心血管疾病的可能性。

這就凸顯了精神醫學的特殊性。精神醫學，尤其是「行為」的部分，無法用生物的測試──如驗血、驗尿等來驗證；也就是說，只有 「望」跟「問」， 要「聞」跟「切」 就比較難了。診斷指南就是羅列一些癥狀，醫生據而觀察檢視；但是有些標準令人迷惑，例如其中的頻率、程度（如吃的分量）、持續的時間等，多以「比一般人」為標準，而診斷後卻以生物的方式─用藥─來治療。

更深一層的問題，在該指南作為精神疾病的診斷指引，無法也無義務考慮醫學以外的因素；但精神異常常混雜許多因素：脾氣的問題可能與家庭或父母子女的溝通方式有關。飲食異常就更複雜了，所有的媒體都傳達著「瘦即是美」的訊息，許多婦女永遠覺得自己不夠瘦，因而對吃產生罪惡感，或是為了要瘦，一直壓制吃的慾望，一旦壓抑被釋放了，暴食的行為就出現了；但她可能符合「飲食異常」的表徵，於是解決之道就是服用與生物功能失調有關的藥物。

病種愈多
就有愈多人需要服藥

部分人對該診斷指南持不信任態度，一部分原因就在可能的大量藥物使用──也就是銷售──上。病種愈多、範圍愈廣、標準愈模糊，就會有愈多的人需要服藥，藥商的獲利就愈可觀。去年全年，加拿大的精神疾病用藥處方，共開出6,120萬張，價值24億加元。（約742.6億新台幣）《害羞：如何使正常的行為變成一種病》（Shyness: How Make Normal Behavior Become Sickness）的作者克里斯多夫‧藍恩（Christopher Lane）指出，在2000年，以英國為基地的全球第四大藥商GlaxoSmithKline花在治療「社交恐懼症」（social phobia）藥物的廣告開支比花在威而鋼上的還多。對藥商來說， 廣告的開支與他們對該種藥品的預期獲利成正比。

「正常」的定義有待商榷

最深一層問題就比較形而上了。加州大學教授、同時也是《讓我們發瘋》（Make Us Crazy）的作者赫伯‧哈金斯（Herb Hutchins）說，那本指南定義了一個狹隘的 「正常」 的範圍。它規定「我們看待自己的方式，面對壓力該如何反應，我們所該覺得焦躁或悲傷的程度，我們何時該睡，如何去吃，以及該做多少愛」；建議是可以的，但是它說，範圍外的皆屬「異常」（disorder）。

自從「經前焦慮症」（pre-menstrual dysphoric disorder）問世後，婦女經前情緒上的不適，可能是一種「異常」（disorder）。在一個廣告中，一個女子氣急敗壞地掙扎著要控制不聽使喚的購物車，旁邊一行字幕寫著：「妳以為那只是經前的不適嗎？它可能是經前焦慮症（Think it’s PMS? It could be PMDD.）《紐約時報》有一個漫畫，諷刺這種把「感覺」過度診斷為disorder的現象：一個病人對他的醫生說：「我想你得加重劑量，我仍然是一個有感覺的人。」 有人說，莫札特如果生在現代，大概會被診斷為什麼「症」， 那人類就無緣欣賞那些偉大的創作了。

行為偏差者找到卸責藉口？

新指南的取向也傳達了一個訊息─人的行為多是由生物機能控制，出了差錯，不是因為我不能控制自己，而是我的大腦出了問題。它模糊了生物機能與自律的界限，這就提供行為偏差的人一個逃避責任的出口。於是老虎伍茲到處尋花問柳的事被揭發後，解決之道是到戒癮中心去，於是就「痊癒」了。法律也因此而受到挑戰；既然是「病」使人犯罪，那重罪可能因此輕判，甚至可能無罪開釋。

有人說，人類是唯一的一個物種，有足夠的聰明去創造一些讓自己失能的發明，這本診斷指南則更進一步，人類以自己的聰明證明了人類根本生就無能，無能控制自己的行為。 （本文作者曾任歷史老師，目前旅居加拿大，並在加拿大卑詩大學亞洲研究所進修）