幻覺與妄想

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到目前為止，精神醫學對病人何以產生幻覺（hallucinations）及妄想（delusions），似乎仍然停留在一個相當初淺的階段。雖然，在其精神病理學上的現象描述及分類已逐漸清楚，但除了在安非他命精神病（amphetamine psychosis）及迷幻藥（hallucinogens）等研究上，有些許成就外，對其成因、了解仍極有限。在經歷了數十年精神分析的動態理論影響後，最近一、二十年來，生物精神醫學已快速抬頭，對神經傳導物質（neurotransmitters）的進一步了解，已使我們打開了另一條新的，可能有希望的道路。不過，這些發現，是否能達到預期的目標，仍難以估價。

何謂「幻覺」？
十八世紀的法國精神醫學家艾斯蓋洛（J. E. D. Esguirol, 1772～1840年）對幻覺的原始定義是：沒有客觀對象（或物體），但卻可感受到知覺（aperception Without an object）。此種說法，雖然相當簡潔清楚，但卻難以將功能性幻覺全部包括進去。為了保持其原義，及將夢境去除，雅斯培（K. Jaspers）提出了下列的定義：幻覺是一種錯誤的知覺。它並不是因感官的扭曲或錯誤的解釋而引起，當它發生時，就像真實的知覺一樣。

到目前為止，對幻覺的說明，似乎仍然甚少超出前述的定義。唯一所做的較大區分是，器質性幻覺及功能性幻覺之別。前者，指幻覺來自於器質性因素，例如腦病變等；後者，則是指以目前的檢查找不出器質性因素，但卻有幻覺產生，例如精神分裂症等。前者，往往伴隨有意識障礙；後者，則通常為意識清醒。

幻覺的成因為何？
幻覺的成因，相當複雜。目前我們已經比較清楚知道的是，情緒、暗示、感官疾病、感覺剝奪（sensory deprivation）及中樞神經疾病等，皆可引起幻覺。

一、情緒：從臨床上，我們可以發現，當病人極度憂鬱且有罪惡妄想（delusion of guilt）時，往往會聽（幻聽）到有人在批評責罵或咀咒他。通常，這些聲音都是較簡短而非連續性。例如，「不要臉」、「去死」、 「沒用」等等。當病人極度亢奮時，有時亦可能聽到「你很偉大」、「努力」、「很好」等字眼。大體上來講，幻覺（尤其是幻聽）在情緒疾病時，其內容常與當時的情緒狀態有關。最典型的例子是躁鬱症。

二、暗示：若干實驗已證明，透過暗示可以使正常人產生幻覺。希休（Seashore）曾做了一個實驗，他要求被試者走在一條微暗的走廊上，並告訴他們若看到走廊末端亮起弱光時，即應停止。結果，大部分的人皆曾在途中停止，且聲稱他們看到訊號，雖然自始至終並未亮起燈光。巴伯（Barber）亦做了一個實驗，他要求所有被試的女性去「幻聽」一種聲音，並強烈暗示她們只要努力絕對可以做到，因為一般人均能成功。結果，證明他勝利了。

在臨床上，歇斯底里且伴有嚴重行為障礙的病人，亦往往會出現與其幻想及背景相符合的視幻覺等現象。這些證據，多少顯示出暗示亦可能造成幻覺。

三、末梢感覺器官障礙：從臨床上，我們已知道耳朵的疾病可導致幻聽，及眼睛的毛病可產生視幻覺等。不過，它們往往伴隨有中樞神經系統的病變。例如，一位六十五歲的女病人，她在患有青光眼兩年後，出現了明顯的視幻覺。當檢查後，發現她同時患有動脈硬化性痴呆（arteriosclerotic dementia）及在左後顳葉有一病灶。在許多情形下，我們很難區分幻覺的產生，是純粹由末梢感覺器官障礙引起，或中樞神經障礙導致，或二者之間孰重孰輕。不過，有一個最常見且明顯的例子是耳鳴，它可因耳疾引起，但在精神官能症或其他精神疾病中亦時有所見。

四、感覺剝奪：從實驗中我們已知道，將正常人的感官刺激減至最低或完全消除時，在數小時後，被試者往往會有幻覺產生。這些幻覺，以變換性的視幻覺或幻聽（重覆的字眼或字句幻聽為主）。有些學者認為，聾者常見的被害妄想，是感覺剝奪所造成的結果。不過，此種說法仍引起爭論。

在臨床上，較常看到的個案是在眼科手術。當患有白內障的老年人，在白內障摘出而將兩眼蓋住數天後，病人往往出現幻覺。有些學者認為它可能是因感覺剝奪（雙眼蓋住，行動不便而靜躺）及輕微的腦退化所引起。

五、中樞神經系統障礙：在間腦（diencephalon）及腦皮質部的病變，可以引發視幻覺，亦可產生幻聽。

在器質性幻覺中，hypnagogic幻覺及hypnopompic幻覺是較為特殊的型態，因為它們在正常人中，出現的比率相當高。hypnagogic幻覺是指一個人在快入睡瞬間所產生的幻覺，hypnopompic幻覺則是指一個人在醒過來瞬間所經驗的幻覺。馬克勒（MCKellar）及辛森（Simpson）發現在182位學生中，約有115位曾有hypnagogic幻覺的經驗，約占63％。其中幻聽有78位，視幻覺有64位。此報告，與大多數的研究不同，因為一般來講，出現視幻覺的比率較高。雖然被試者在產生hypnagogic幻覺時，皆稱自己是清醒的，但從腦波檢查中，卻發現a波明顯的減少。
hypnagogic幻覺時，其視幻覺通常是幾何圖形、抽象的線條、形狀、臉孔、人影或自然景象等。幻聽則可能是動物的聲音、音樂或談話聲，其中尤以聽到自己的名字被叫最為常見。當一個人在睡眠被剝奪後，亦可能出現視幻覺、幻聽等現象。不過，在充足的睡眠後，上述症狀即可自然消失。
幻覺的形式
幻覺可以以各種不同形式出現。至少有以下數種：
一、幻聽（聽幻覺）：這是最常見的一種。它可以是一種單純的音響，如音樂等。亦可是較為複雜或相當複雜的談話聲音，例如第二人稱幻聽（secondperson auditory hallucinations,指聲音以「你」對病人講話），或第三人稱幻聽（third person auditory hallucinations，指聽到二人以上以「他」來討論病人）。幻聽的聲音，亦可從相當清晰到相當模糊、怪異。有些病人，甚至可以清楚的「聽到」數里外某一個人的聲音。筆者曾有一個相當奇特的臨床經驗，一位中年的妄想型精神分裂症病人，每次總是提到「鳥叫」聲讓他受不了，事實上他住在市中心，終年可能根本難以看到任何飛鳥。

幻聽一般常出現在器質性腦症候群及精神分裂症病人身上。有時亦可出現在躁鬱症或其他精神病。幻聽的內容以批評、咒罵、恐嚇等較為常見。有時，亦可能出現誇獎等正面現象。內容差異性極大，亦極豐富。

在精神分裂症，有一種相當特殊的幻聽。病人會提到，他的思想被說出來（thought spoken aloud），例如，當他想到「我要去吃飯」時，即聽到一個聲音將它講出來。若病人因此而認為他人知道他的思想時（可透過聲音），即稱為思想傳播（thought broadcasting）。它也一直多少被視為精神分裂症的特殊症狀。

病人對幻聽的態度，一般大多感到困擾，甚至影響情緒和思考而無法工作。最常看到的是，病人自言自語（與幻聽對話），甚至突然破口大罵。筆者曾有不少病人，當幻聽來臨時，即不斷的開門或在屋內尋找批評或叫他的「人」。有些病人，對幻聽則視如甘飴。例如，筆者曾有幾位病人，整天享受著「幻聽」，厭惡別人干擾，因為那些聲音一直在誇獎、安慰他。另一個最有趣的個案是，一位虔誠的天主教徒，每次被強制帶入院治療，但出院後即停藥，症狀又復發。他對停藥的理由是，每次服藥總是使他聽不到上帝的聲音和指示，因此他屢屢拒絕治療。

對幻聽來源的解釋，相當有趣。精神藥物學家、神經生理學家等逐漸相信，它可能與神經傳導物質的異常有關，尤其安非他命精神病及精神藥物學所研究，已指向多巴胺學說（dopamine theory）。不過，病人的敘述則較為生動和富於變化。大多數的病人，皆認為那些「聲音」是透過魔法、電波收音機、電視、放射線等等傳來，有些人則認為是來自自己體內。例如，自己的胃或肝在和自己講話等。筆者曾碰到一位相當有趣的病人，每次她總是堅持有幾個「小」人躲在她嘴吧內和她講話。

一般而言，器質性腦症候群病人的幻聽較單調，而功能性精神病的幻聽則相當多釆多姿。

二、視幻覺：在急性腦症候群中，出現視幻覺的比率遠比功能性精神病為高。因此，當病人出現視幻覺時，首先應該考慮的是器質性的腦症病。視幻覺的內容，可以從單純的閃光到複雜的動物、人形等。通常，它常單獨出現，不過，有時亦可伴隨幻聽，例如在顳葉癲癇。

造成視幻覺的器質性原因，在某個程度上較為清楚。例如，刺激距狀溝壁（walls of calcarine fissure）的視投射區（visual projection area）或視放射（optic radiation）時，會產生亮光的視幻覺。潘菲爾德（Penfield）發現，刺激布洛德曼區域（Brodmann's area）17、18、19時，會出現具有顏色的光線、星星、三角形等，可能亦會看見灰色或黑色的霧。

器質性視幻覺的最典型例子是，酒精戒斷症狀中的譫妄狀態。病人常常會「看」到小動物或蛇等在牆上、地上或天花板上爬行。此症狀與酒精性譫妄常伴隨出現，甚具意義。

三、嗅幻覺：它可出現在精神分裂症器質性腦症候群及極少數的鬱病病人身上。不過，有時它很難區分到底是幻覺或錯覺。理論上講，嗅覺傳導路線的障礙，可能會產生嗅幻覺，不過卻甚少報告。倒是顳葉癲癇的先兆，常常被提及。顳葉癲癇在發作前，病人往往會聞到一種燒焦的漆味或橡膠味。有時，病人只有先兆而無發作，此時，他們常常會到處尋求氣味來源。

四、味幻覺：它可發生在精神分裂症及器質性腦疾病。不過，通常很難區分到底病人是真的吃到那種味道，或者只是與妄想有關的症狀（例如具有被害妄想的病人，由於害怕被毒害而認為食物的味道不同等）。有人提到味覺區是在島嶼狀皮質（insular cortex），有些人則認為刺激橫顳回（transversetemporal gyri）附近大腦外側裂（sylvian fissure）深部，可造成味幻覺，似乎並未十分確定。

味幻覺仍以在顳葉癲癇出現較多，尤其病人常亦會伴隨流涎、咀嚼及吸食等動作。

上面所述，僅是就常見的幻覺精神病理學做一些簡單介紹。我沒有做更多的推測或解釋，因為目前在精神醫學上的進展，距離深切的了解，似乎仍有不少路程。很多疑問，依然尚未能突破。
何謂妄想？
根據雅斯培在其「精神病理學」（General Psychopathology）所下的定義，妄想被視為是一種錯誤的判斷（false judgement），具有三個特質：一、它是一種無法動搖的主觀的確信。二、它不受其他經驗或辯論的改變。三、它的內容是「不可能的」。到目前為止，對妄想的定義，仍然未能超過此三個特質所涵括的範圍。以較淺顯的話來講，妄想是指一種錯誤的信仰（或思想），它與現實已有的資料不符，與同階層人們的信仰不符，同時，這些信仰又無法透過辯論、證明等客觀事實來改變。後者的定義，雖然不像前者那麼嚴謹，但在臨床上，它已被廣泛接受。其所以強調妄想的定義與社會階層或文化背景有關，是考慮到個別的差異性，尤其在種族與種族間這種差異相當大。舉一個簡單的例子，在台灣的習慣，正對道路的房子不能住，只能蓋廟。倘若有一個人被迫住在那種房子，整天因擔心或「相信」一定會有惡事降臨而驚恐，我們不一定會診斷他具有「妄想」，但在其他國家就很難講了。又如，一個三、四歲的小孩深信小飛俠可以飛行，和一位三十歲的成人深信小飛俠會飛行，其意義就不一樣了。因此在妄想的定義上，必須顧及上述因素。

妄想的種類相當多，我想舉一些較常見或重要的，加以簡單說明。

一、思想插入（thought insertion）妄想：病人在思想過程中，發現有不屬於自己的思想存在，即稱為思想插入妄想，若對這些思想，病人認為可能是自己「潛意識」內的東西時，即不能算完全的思想插入。典型的症狀是，病人可以清楚的感覺到，「外來」的思想進入自己的思想過程。病人較常抱怨的是：「他（或他們或神鬼）將思想硬塞進我的頭腦裡。」或「有些思想，很奇怪的跑到我的頭腦裡，這些都不是我正在想的，或我希望想的。」我聽過的最有趣的個案是，一位病人，當他和人講話時，頭腦中會突然跑進類似「蛋炒飯」這種名詞，讓他莫名奇妙，也無可奈何。

思想插入妄想，被史奈德（K. Schneider）視為精神分裂症所具有的特殊症狀，在歐洲，常被用為診斷條件。

二、思想傳播妄想：與思想插入剛好相反，思想傳播是指病人相信自己的思想會傳到別人身上，因此，他認為別人可以知道自己腦中所想的一切事情（病人並未說出）。例如，病人會提到「隔壁的人，似乎都知道我在想什麼」或「奇怪，每次我有一個念頭尚未講出來，別人卻都已經知道了呢」等等。筆者曾經有一位病人屢次抱怨「怎麼辦？每次我有個念頭時，那些壞人就會知道，因為他們有一台精密的儀器，可以像收報機一樣，把我的思想電波收去」。又有一位病人深自困擾，因為「每當我有一個想法時，別人就先把它講出來了」，這些都是典型的思想傳播個例。

思想傳播妄想，亦被史奈德視為精神分裂症的特殊症狀。在歐洲，亦被用為診斷條件。

三、思想被說出妄想：指病人經驗到「他的思想，在心中被講出來」。例如，病人提到「我聽到了我自己的思想」等。如果病人只承認別人有「聽」到他的思想的可能性，但卻持懷疑態度時，即屬此種妄想。若病人「相信」別人亦可「聽」到他的思想時，就應該算是思想傳播了，因為別人既可「聽」到他的思想，自然也「知這」他的思想了。

思想被說出妄想，亦被史奈德視為診斷精神分裂症的條件。

四、思想迴響（thought echo）妄想：指病人有一個思想後，這個思想即自動重覆出現。此種重覆出現，主要是以「思想」方式，而不是「聲音」。例如，「我的思想像機器一樣，自動不斷重覆的運轉起來」，或「當我想到一個念頭時，它即一再不斷地重覆出現」。必須分清楚的是，此種思想迴響，與強迫性思考不同，它是「莫名其妙」的運轉起來，病人並沒有「被迫」的感覺。此亦被史奈德視為診斷精神分裂症的條件。

有些精神病理學家認為，思想被說出妄想與思想迴響妄想，是相似的症狀，而不再區分，例如費希（Fish）等，但有些則將其分開成二個症狀，如前述。

五、思想被剝奪（thought withdrawal）妄想：指病人經驗到思想突然中斷，此種中斷毫無先兆，亦非病人能控制。病人此時的心中，可以說完全一片空白。此與精神官能症病人因精神不能集中而抱怨「心中一片空白」不同，因為他們所謂的「空白」，往往只是因其他思想分心所致。思想被剝奪妄想的成立，必須病人清楚的感覺到自己的思想被外力（外物）所取走，而呈空白。此亦為史奈德所提到的精神分裂症症狀。

思想被剝奪妄想必須與思想中斷（thought block）區分。後者是指思想突然中斷，並無被「取走」的感覺。例如，「我的思想突然停止或靜止而不動」或「我的思想突然消失不見了」。前者的例子是，「我的思想被壞人拿走了，讓我完全不能思想」。前者與後者的區分，若病人不講時，相當困難。筆者曾有一次與一位圍棋好手下棋，當被逼得走頭無路，只要他再下一子將棋切斷時，即可捕殺大龍，沒想到當他拿起棋子後，突然一頓，然後下在莫名其妙的無關位置上。這種不光榮的勝利，大概是得自於病人的上述症狀。

思考中斷，在精神分裂症及鬱病等，均可出現。

六、被控制妄想（delusion of control）：一個人的情緒、思想、運動、意志，通常是自己可以意識或控制的。即使在所謂的「失去控制」，亦是指這些行為或意思，皆是「自己」的表現。但被控制妄想是指一個人對上述現象，皆由外力（人或物）所控制，自己只是「工具」而已。例如，「我的腦就像他們的，是他們在思想，而不是我在思想」，「他們強迫我張開嘴吧，替他們講話」等等。筆者曾有好幾位病人，一位抱怨到「他們用電腦控制我。當他們按一個電鈕，我就頭痛或肚痛；他們把思想輸進我的頭腦（註：思想插入妄想），使我完全依照他們的意思去想」。另一位病人很生氣，因為當他想要往左轉時，他們卻「控制」他的腳往右轉，使他到不了家。

被控制妄想，亦為史奈德視為精神分裂症的診斷條件。在精神鑑定上，因被控制妄想而做的行為，幾乎無例外的，被認定為「心神喪失」。

被控制妄想與思想插入的關係相當密切。若出現思想插入，但病人仍有能力選擇「接受」與「不接受」時，即不能視為被控制妄想。以較淺顯的話來講，被控制妄想時，病人的情緒、意志、行為等已被「取代」而非「自己」。它必須與宗教信仰及附身（如童乩等）等現象區別。

七、妄想性知覺（delusional perception）：此症狀亦為史奈德視為精神分裂症的診斷條件。對此症狀，定義相當模糊。不過，一般認為它具有兩個階段；首先，是知覺，接著，對知覺之對象，產生新的、特殊的意義。例如，「當你問病人有沒有人迫害他時，他突然『頓悟』到這句話原來是代表他為耶穌」。問話及內容，代表知覺（即病人接受到了訊息），但隨後所導出的意義，卻讓人難以了解及無法單純用邏輯來推論。當然，病人亦可能解釋道，「聽」到迫害，使他突然想到耶穌被迫害，因此他是耶穌。

知覺性妄想必須與純粹的妄想區分。主要的區分，在於前者是知覺先，妄想後；後者，可能有妄想先，知覺後的現象發生。例如，一個被害妄想病人，當他「看」到鄰居在屋頂上修屋時，領悟到原來他們是在裝竊聽器，這應不算知覺性妄想。

八、被害妄想（delusion of persecution）：指病人相信某一個人，或某一個組織，或某些超自然力量，企圖迫害他。（當然，必須無客觀事實或可能。）此種妄想，在精神病中，出現最多。在功能性精神病及器質性精神病，此病狀相當普遍。相當常看到的現象是，病人深鎖房內，吃自己煮的食物，隨時準備自衛等。因為，他相信別人可能侵入他的房間，可能「下毒」等。此種病人與被控制妄想的病人一樣，具有相當大的危險性，因為他們亦可能出於「自衛」而先發制人。

九、關係妄想（delusion of reference）：病人認為現實上的一些事物與他有關。例如，當他看到某一陌生人咳嗽時，即認為可能表示對自己的厭惡或不友善。報紙、電視等在「影射」他等。這些人往往終日為外事困擾，因為任何風吹草動，都可能被認為與「自己有關」。

十、自大妄想（grandiose delusions）：病人毫無客觀根據的誇張或相信自己具有常人所不能（或超出現實）的能力。在躁病最常出現，精神分裂症亦可發現。例如，一位情緒高張的躁病病人可能會提到：「一千萬算什麼，只要做一下事就有了！」或「上司害怕我的能力遠勝過他，因此故意排擠我。」等等。筆者曾碰到兩位精神分裂症病人，一位數次對我說：「如果你讓我出院，我馬上寫一張支票，給你五千萬美金，或者給你當總統。」而另一位則不斷地炫耀「當他眼睛閉一下，月亮就會跑進去；當他腳踏一下，整個地球都會振動」等等。

其他的妄想，尚相當多。例如，罪惡妄想、慮病妄想、虛無妄想、宗教妄想、性妄想、妄想性情緒等。我不擬再敘述。
結語
幻覺和妄想，至今仍是一個相當難以了解之謎。雖然，在神經生理、精神藥物學上的研究，尤其由LSD及安非他命能造成類似精神分裂症的症狀，而導出精神分裂症可能與神經傳導物質多巴胺有關，不過多巴胺學說依然有其無法解釋的極限。

在精神疾病的診斷上，傳統上一直採取金字塔方式。塔尖是器質性腦症候群，接下為精神分裂症，躁鬱病或其他精神病再次之，精神官能症再次之，人格違常再次之，最後才是所謂的「正常人」。一般相信，上面的病，除了自己所特有的症狀外，亦可以包含底下病的症狀。換句話說，器質性腦症候群可能出現所有不同的精神疾病症狀，精神分裂症，可能出現所有功能性精神疾病的症狀等。通常，若出現幻覺或妄想時，我們即可將它列入精神病範圍。

在精神病理學上的研究，有一個相當難以了解的現象，即症狀內容可隨外在環境改變。最明顯的例子，我們可從「台北國際精神分裂病前驅研究」中看出。在二、三十年前，對被害妄想，病人常提到「鬼神」在迫害他，但目前此種內容已逐漸少見，而出現了類似電波、電腦之類的迫害者。其他的症狀內容，亦有出現變化現象。此種跡象所顯示的意義，至今仍然難以解釋。

另外一個有趣的現象是，器質性腦症候群在理論上講，可以包括所有精神疾病症狀，但在臨床上，它的症狀及內容，實遠不如功能性精神病那麼多釆多姿且富於變化。

由精神藥物學所導出的精神分裂症或精神病模式，對其症狀（幻覺、妄想等）的消除，只是部分有效，使這個問題變得更為複雜。對那些有效的病例，「可能」代表找對了生理因素，但對那些「無效」的病例，似乎研究又須退回原位了。這大概也是對精神病的看法，一直有內因性或外因性之早的原因。這個爭論的解決，有些人持樂觀、肯定態度，有些人則持悲觀、否定態度。我想肯定與否定，皆可能陷入獨斷或偏差。我們只能從各個角度，盡量在研究方法上求取改進，然後不斷往前挖掘，看看結果會得到什麼。正如雅斯培所提到的，人具有開放的可能性（open possibility），要想以單一模式來了解人類的心靈，似乎註定要失敗的。雖然，我們從許多客觀的研究上，發現精神病可能具有器質性或生理因素，但對它所影響的程度，至今仍混淆不清；以器質性及生理因素，仍然無法推出與疾病之間的完全因果關係。因此，我們應該接受任何客觀、科學化的研究成果，但卻無法也不應該獨斷的否定掉其他可能性。對精神病的研究，比較合理的方法，應該是以生理學為基礎，往上逐漸加上其他角度的了解，才可能趨向「真理」。

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